1. Wzór zgłoszenia urządzania loterii fantowej/gry bingo fantowe, 2. Przykładowy wzór zobowiązania organizatora loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej, będącego osobą fizyczną, dotyczącego wypłacalności nagród wskazanych w regulaminie gry. 3. Przykładowy wzór regulaminu loterii fantowej , w której wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej. 4. Przykładowy wzór oświadczenia osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej(…) dot. źródeł pochodzenia środków przeznaczonych na urządzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe. 5. Przykładowy wzór oświadczenia osoby fizycznej, dot. źródeł pochodzenia środków przeznaczonych na urządzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe. 6. Przykładowy wzór oświadczenia osoby fizycznej – (załącznik do Zgłoszenia ) , o niezaleganiu z zapłatą należności celnych, podatków oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne. 7. Przykładowy wzór oświadczenia osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej- zgłaszającej loterię , o niezaleganiu z zapłatą należności celnych, podatków oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne. 8. Przykładowe wzór oświadczenia osoby fizycznej – o niewystąpieniu skazania za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe. 9. Informacja dla podmiotów organizujących na obszarze województwa śląskiego loterie fantowe lub gry bingo fantowe z ograniczoną pula wygranych .

Jednocześnie informuję, że załączone materiały zostały opublikowane na stronach internetowych : Izby Administracji Skarbowej w Katowicach, Śląskiego Urzędu Celno-Skarbowego w Katowicach.

Żory, dnia:06 października 2017 r.

Zastępca Naczelnika Urzędu Skarbowego w Żorach, mgr Jolanta Drobik

...........................................    ……...............................
miejscowość, data
..........................................

..........................................
Dane zgłaszającego
(nazwa, adres , telefon, fax)

Naczelnik Śląskiego Urzędu Celno – Skarbowego w Katowicach Delegatura  
w …………………………..

ZGŁOSZENIE URZĄDZANIA LOTERII FANTOWEJ/ GRY BINGO FANTOWE

Na podstawie art. ………….. ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 471 z późn. zm.) zgłaszam zamiar urządzania loterii fantowej/ gry bingo fantowe.
Poniżej przedstawiam informacje wymagane na podstawie art. 38 ust. 2 ww. ustawy:

nazwa i status prawny podmiotu zgłaszającego, a w przypadku spółek handlowych również numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dane osobowe (imiona, nazwiska, obywatelstwo, miejsce zamieszkania, rodzaj oraz serię i numer dokumentu tożsamości) osób zarządzających podmiotem oraz reprezentujących podmiot zgłaszający
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
określenie obszaru, na którym planowane jest urządzenie gry
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
określenie czasu, w którym planuje się urządzenie gry
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dokładne wyznaczenie celu, na który przeznacza się dochód z urządzanej gry
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
określenie planowanej wielkości sprzedaży losów lub kartonów
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Do wniosku załączono:

zobowiązanie wypłacalności nagród;
regulamin gry;
oświadczenie o legalności źródeł pochodzenia kapitału zakładowego, środków finansowych lub innego majątku przeznaczonego na urządzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe;
oświadczenie o niezaleganiu z zapłatą podatków stanowiących dochód budżetu państwa, należności celnych oraz składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne;
wzór losu, innego dowodu udziału w grze lub kartonu;
oświadczenie osób fizycznych zarządzających podmiotem oraz reprezentujących podmiot zgłaszający, że nie były skazane za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
oświadczenie osoby nadzorującej grę oraz osoby bezpośrednio prowadzącej grę o znajomości przepisów ustawy w zakresie loterii fantowych/gry bingo fantowe.
pełnomocnictwo udzielone przez Organizatora loterii fantowej/gry bingo fantowe, w przypadku składania zgłoszenia urządzania loterii fantowej/gry bingo fantowe przez osobę inną niż Organizator; do pełnomocnictwa powinien być załączony dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej od ww. czynności.

......................................................
data i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania zgłaszającego

Załącznik nr 1
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Przykładowy wzór zobowiązania organizatora loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej, będącego osobą fizyczną, dotyczącego wypłacalności nagród wskazanych w regulaminie gry.

 
…………………………………..       
(miejscowość, data)       
…………………………………               
(imię i nazwisko)               
               
…………………………………               
(miejsce zamieszkania)               
               
            

Zobowiązanie wypłacalności nagród

Jako organizator loterii fantowej/gry bingo fantowe....................................................................
                                                                                  (nazwa loterii fantowej/gry bingo fantowe)
oświadczam, że zapewniam wydanie nagród, wskazanych w Regulaminie ww. loterii fantowej/gry bingo fantowe urządzanej przeze mnie.

 
........................................................
(podpis)
    

Przykładowy wzór zobowiązania organizatora loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej, będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną niemającą osobowości prawnej, dotyczącego wypłacalności nagród wskazanych w regulaminie loterii/gry.
__________________________________________________________________________________________

 
…………………………………..       
(miejscowość, data)       
…………………………………               
(nazwa podmiotu)               
               
…………………………………               
(adres siedziby)               
               
            

Zobowiązanie wypłacalności nagród

Jako organizator loterii fantowej/gry bingo fantowe  ..................................................................
                                                                                  (nazwa loterii fantowej/gry bingo fantowe)
oświadczam, że zapewniam wydanie nagród, wskazanych w Regulaminie ww. loterii fantowej/gry bingo fantowe urządzanej przez  ............................................................................
                                                                                             (nazwa podmiotu)

 
........................................................
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu,
z podaniem imienia i nazwiska)
    

Załącznik nr 2
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Przykładowy wzór regulaminu loterii fantowej, w której wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej.
_______________________________________________________________________________________

Regulamin loterii fantowej

1.  Nazwa loterii fantowej
Loteria fantowa, zwana dalej „loterią”, będzie prowadzona pod nazwą „................................”.

2.  Nazwa podmiotu organizującego loterię fantową
Organizatorem loterii, zwanym dalej „Organizatorem”, jest „................................................”.
Należy podać odpowiednio (przykłady):
-     nazwisko i imię, rodzaj oraz serię i numer dokumentu tożsamości, adres zamieszkania,
-     Fundacja „..........................” z siedzibą w .......................... przy ul. ..............................,
-     Stowarzyszenie „...........................” z siedzibą w ........................  przy ul. .....................,  
-     Spółka „.............................”  z siedzibą w ...........................  przy ul. ........................... .

3.  Nazwa organu przyjmującego zgłoszenie
Organizator loterii dokonał jej zgłoszenia Naczelnikowi Śląskiego Urzędu Celno – Skarbowego  w Katowicach Delegatura w …………………

4.  Podstawa prawna
Loteria prowadzona jest na podstawie ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 471 z późn. zm.).

5.  Zasięg loterii fantowej
Loteria organizowana jest na terenie/obszarze .......................................................................... .

6.  Cel, na który przeznacza się dochód z loterii fantowej
Dochód z loterii zostanie w całości przeznaczony na ......................................................................................................................................................
określenie celu społecznie użytecznego, na który przeznaczone są środki z loterii    

7.  Czas trwania loterii fantowej
Loteria rozpocznie się w dniu ............................. i zakończy się w dniu ................................... .

8.  Informacja dotycząca liczby losów/kuponów loteryjnych przeznaczonych do sprzedaży w ramach loterii
1. Loteria obejmuje sprzedaż losów/kuponów loteryjnych uprawniających do wzięcia udziału w loterii.
2. Organizator przewiduje sprzedaż .............. sztuk losów/kuponów loteryjnych. Cena jednego losu/ kuponu loteryjnego wynosi ................. złotych brutto. Poszczególne losy/kupony loteryjne oznaczone są  .......................................................... (numer kolejny/ inne wyróżniki).

9. Miejsce oraz termin rozpoczęcia i zakończenia sprzedaży losów/kuponów loteryjnych
Sprzedaż losów/kuponów loteryjnych odbywać się będzie w dniach od ............ do ............ w godzinach od ............... do ............... w ...................................  (należy określić miejsca) np:
w Parku Miejskim w .......................... przy ul. ............................... w godzinach od ........... do ........... na stoisku Organizatora,
w księgarni w .......................... przy ul. .......................... w dniach od ........... do ........... w godzinach od .......... do ...........  (z wyłączeniem sobót, niedziel i świąt);
w ......................................................... .

10. Uczestnicy loterii fantowej
10.1. Uczestnikiem loterii, na warunkach określonych w regulaminie, może być każda osoba fizyczna.(Uwaga: Organizator może ograniczyć wiek uczestnika loterii)
10.2. W loterii nie mogą brać udziału: Organizator, pracownicy współpracujący z nim w związku z organizacją lub obsługą loterii oraz członkowie ich najbliższej rodziny. Przez członków najbliższej rodziny należy rozumieć: żonę, męża, dzieci, matkę, ojca oraz rodzeństwo.
10.3. Organizator jest obowiązany zapewnić uczestnikom loterii możliwość zapoznania się z treścią regulaminu.

11.  Zasady organizacji loterii fantowej
11.1. Warunkiem uczestnictwa w loterii jest:
zakup losu/kuponu loteryjnego za kwotę .................... zł brutto za sztukę w miejscach, o których mowa w punkcie 9 regulaminu,
prawidłowe wypełnienie losu/kuponu loteryjnego obejmującego dane osobowe uczestnika loterii tj. imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania (ulica, numer domu, numer mieszkania, miejscowość, telefon kontaktowy) oraz wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych na potrzeby niniejszej loterii,
wrzucenie losu/kuponu loteryjnego do zabezpieczonych i oznakowanych urn stojących w miejscach sprzedaży losów/kuponów loteryjnych, wskazanych w punkcie 9 regulaminu; istnieje możliwość wysłania losu/kuponu loteryjnego listownie lub w formie przesyłki kurierskiej, jednakże w losowaniu wezmą udział tylko te losy, które dotrą do miejsca zamieszkania lub miejsca będącego centrum organizacji loterii przez osobę fizyczną/siedziby Organizatora do dnia .................... (liczy się data faktycznego otrzymania losu). Losy/kupony loteryjne te zostaną następnie spisane i wraz z protokołem/sprawozdaniem sporządzonym przez Komisję Loterii „.............................”  zostaną wrzucone do urny znajdującej się w siedzibie Organizatora.
11.2. Każdy z uczestników loterii ma prawo do nabycia nieograniczonej liczby losów/kuponów loteryjnych.

12.  Nagrody loterii fantowej
12.1. Nagrodą główną jest ..................................... o wartości ............................ złotych brutto.
12.2. Nagrodami dodatkowymi są .................................................... w ilości ............... sztuk, po ............................... złotych brutto każda.
12.3. Łączna wartość puli nagród wynosi ......................... złotych brutto.
12.4. Procentowa wartość nagród w stosunku do łącznej ceny przeznaczonych do sprzedaży losów/kuponów loteryjnych wynosi ............ %.
12.5. Fundatorem nagród jest Organizator.
12.6. Oferowane przez Organizatora nagrody są rzeczami fabrycznie nowymi.
 
13.  Miejsce i termin losowania nagród
13.1. Losowanie nagród odbędzie się w dniu ................................... w siedzibie Organizatora o godz. .............. . Losowanie odbędzie się spośród wszystkich losów/kuponów loteryjnych wrzuconych do urn w miejscach wymienionych w punkcie 9 regulaminu. Losy/kupony loteryjne z poszczególnych urn zostaną wrzucone do wspólnego pojemnika, a następnie wymieszane.
13.2. Losowanie poszczególnych nagród zostanie przeprowadzone przez osoby wchodzące w skład Komisji Loterii „......................................” powołanej przez Organizatora, której przewodniczyć będzie osoba posiadająca znajomość przepisów ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych w zakresie loterii fantowych.
13.3. W pierwszej kolejności odbędzie się losowanie nagród dodatkowych tj. .........., a na końcu odbędzie się losowanie nagrody głównej tj. ........... .
13.4. W przypadku wylosowania losu/kuponu loteryjnego wypełnionego w sposób nieczytelny, niekompletny lub nieprawidłowy, lub noszącego ślady sfałszowania, w szczególności będącego odbitką kserograficzną, lub powielonego inną techniką, Komisja Loterii „........................................” stwierdzi nieważność takiego losu/kuponu loteryjnego i losowanie zostanie powtórzone aż do wyłonienia zwycięzcy.
13.5. Numer losu/kuponu loteryjnego zwycięzcy ogłaszany będzie trzykrotnie podczas losowania nagród, niezwłocznie po każdym losowaniu i stwierdzeniu przez Komisję ważności losu/kuponu. Posiadacz takiego losu/kuponu winien zgłosić się do końca trwania losowania loterii.
13.6. W przypadku, gdy zwycięzca nie zgłosi się, w czasie określonym w punkcie 13.5., Organizator do dnia ............................ podejmie próbę nawiązania kontaktu telefonicznego z wylosowaną osobą (na numer telefonu wskazany na losie/kuponie loteryjnym), w celu powiadomienia o wygranej. Jeżeli Organizator pomimo podjętych prób nie nawiąże kontaktu telefonicznego z wylosowaną osobą nagroda pozostanie jego własnością.
13.7. Numery zwycięskich losów/kuponów loteryjnych ogłoszone będą także w miejscach sprzedaży losów/kuponów loteryjnych, o których mowa w punkcie 9 regulaminu.

14.  Miejsce, sposób i termin wydawania nagród
14.1. Wydanie nagrody głównej i wszystkich nagród dodatkowych zwycięzcom nie może nastąpić później niż do dnia ........................... w  siedzibie Organizatora. Istnieje możliwość odbioru nagród za pośrednictwem kuriera po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym z Organizatorem. Koszt przesyłki kurierskiej pokrywa Organizator.
14.2. W przypadku nieodebrania nagrody w powyższym trybie zwycięzca loterii traci prawo do nagrody i nagroda pozostaje własnością Organizatora.

15.  Sposób zapewnienia prawidłowości organizowanej loterii fantowej
15.1. W celu zapewnienia prawidłowości urządzania loterii Organizator powoła Komisję Loterii „.......................................”, której zasady funkcjonowania określać będzie regulamin działania tej Komisji. W skład Komisji wchodzić będzie m.in. osoba posiadająca znajomość przepisów ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych w zakresie loterii fantowych.
15.2. Komisja Loterii „.....................................” sporządzi z przebiegu losowania protokół/sprawozdanie z podaniem wyników losowania loterii.

16.  Zasady postępowania reklamacyjnego
16.1. Reklamacje mogą być zgłaszane przez cały czas trwania loterii oraz po jej zakończeniu, nie później niż do ..................... dni od daty upływu terminu wydania nagród.
16.2. Rozpatrzeniu podlegają wyłącznie reklamacje zgłoszone w formie pisemnej.
16.3. Za datę wniesienia reklamacji uznaje się datę złożenia jej osobiście w siedzibie Organizatora lub datę stempla pocztowego w przypadku złożenia reklamacji listownie.
16.4. Reklamacje rozpatrzy Komisja Loterii „...................................”. Termin rozpatrzenia  reklamacji wynosi ............ dni od dnia jej wpływu na adres Organizatora. Zawiadomienie o wyniku reklamacji będzie wysłane reklamującemu w terminie ................ dni roboczych od daty rozpatrzenia.
16.5. Decyzja Komisji Loterii „...........................” dotycząca rozpatrzenia reklamacji jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie.
16.6. Po wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego uczestnikowi przysługuje prawo dochodzenia nieuwzględnionych roszczeń na drodze postępowania sądowego.

17.  Przedawnienie roszczeń
17.1. Roszczenia z tytułu niniejszej loterii przedawniają się z upływem 6 miesięcy od dnia, w którym roszczenie stało się wymagalne.
17.2. Bieg przedawnienia roszczeń ulega zawieszeniu na okres od dnia wniesienia reklamacji do dnia udzielenia odpowiedzi na reklamację.

18.  Postanowienia końcowe
18.1. Regulamin loterii „......................................” dostępny jest w siedzibie Organizatora i w miejscach sprzedaży losów/kuponów loteryjnych, o których mowa w punkcie 9 regulaminu.
18.2. Organizator obowiązany jest do poinformowania właściwej Delegatury Śląskiego Urzędu Celno – Skarbowego  w Katowicach, o każdej zmianie niniejszego regulaminu nie później niż w terminie 3 dni od dnia dokonania zmiany.
18.3 Organizator nie ponosi odpowiedzialności za jakość i użyteczność wygranych przez uczestnika nagród. Odpowiedzialnym z tego tytułu jest podmiot udzielający gwarancji tj. producent, dystrybutor, sprzedawca.
18.4. Dane uczestników będą zbierane i przetwarzane przez Organizatora uwzględniając punkt 11.1. lit. b  wyłącznie w ramach i na potrzeby niniejszej loterii - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
18.5. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 471 z późn. zm.).

Załącznik nr 3
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Przykładowy wzór oświadczenia osoby fizycznej, że źródła pochodzenia środków finansowych lub innego majątku przeznaczonego na urządzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej, są legalne.
__________________________________________________________________________________________

  …………………………………..       
 (miejscowość, data)       
…………………………………               
(imię i nazwisko)               
               
…………………………………               
(miejsce zamieszkania)               
               
            

Oświadczenie

Oświadczam, że źródła pochodzenia środków finansowych lub innego majątku przeznaczonego  na urządzenie loterii fantowej/gry bingo fantowe są legalne.

 
........................................................
(podpis)
    
Przykładowy wzór oświadczenia osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, że źródła pochodzenia kapitału zakładowego, środków finansowych lub innego majątku przeznaczonego na urządzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których wartość puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej,  są legalne.
__________________________________________________________________________________________

…………………………………..       

(miejscowość, data)       
…………………………………               
(nazwa podmiotu)               
               
…………………………………               
(adres siedziby)               
               
            

Oświadczenie

Oświadczam, że  źródła pochodzenia kapitału zakładowego, środków finansowych lub innego majątku ......................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)

przeznaczonego na urządzenie loterii fantowej/ gry bingo fantowe są legalne.

 
........................................................
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu,
z podaniem imienia i nazwiska)
    

Załącznik nr 4
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Przykładowy wzór oświadczenia, że osoba fizyczna nie zalega z zapłatą podatków stanowiących dochód budżetu państwa, należności celnych oraz składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.
__________________________________________________________________________________________

…………………………………..       
(miejscowość, data)       
…………………………………               
(imię i nazwisko)               
               
…………………………………               
(miejsce zamieszkania)               
               
            

Oświadczenie

Oświadczam, że nie zalegam z zapłatą podatków stanowiących dochód budżetu państwa, należności celnych oraz składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.

 
........................................................
(podpis)
    

Przykładowy wzór oświadczenia, że osoba prawna lub jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej nie zalega z zapłatą podatków stanowiących dochód budżetu państwa, należności celnych oraz składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.
__________________________________________________________________________________________

 
…………………………………..       
(miejscowość, data)       
…………………………………               
(nazwa podmiotu)               
               
…………………………………               
(adres siedziby)               
               
            

Oświadczenie

Oświadczam, że ..........................................................................................................................
                                                                               (nazwa podmiotu)
nie zalega z zapłatą podatków stanowiących dochód budżetu państwa, należności celnych oraz składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.

 
........................................................
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu,
z podaniem imienia i nazwiska)
    

Załącznik nr 5
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Wzór losu, innego dowodu udziału w grze lub kartonu
Załącznik nr 6
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Przykładowy wzór oświadczenia, że osoba fizyczna zarządzająca podmiotem oraz reprezentująca podmiot zgłaszający nie była skazana  za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe
__________________________________________________________________________________________

 
…………………………………..       
(miejscowość, data)       
…………………………………               
(imię i nazwisko)               
               
…………………………………               
(miejsce zamieszkania)               
               
            

Oświadczenie

Oświadczam, że nie byłem/am skazany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

........................................................
(podpis)
Załącznik nr 7
Do zgłoszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe

Przykładowy wzór oświadczenia osoby nadzorującej oraz osoby bezpośrednio prowadzącej grę o znajomości przepisów ustawy o grach hazardowych w zakresie odpowiednio loterii fantowych lub gry bingo fantowe
__________________________________________________________________________________________

 …………………………………..       
 (miejscowość, data)       
…………………………………               
(imię i nazwisko)               
               
…………………………………               
(miejsce zamieszkania)               
               
            

Oświadczenie

Oświadczam, że znane mi są przepisy ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 471 z późn. zm.) w zakresie loterii fantowych/gry bingo fantowe.

........................................................
(podpis)